新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，covid--19)为新发急性呼吸道传染病，临床主要表现是发热、干咳、乏力、少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
[疫苗品种] 新型冠状病毒灭活疫苗。
[作用] 接种本品可刺激机体产生新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
[不良反应] 接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
[接种禁忌] 疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：(1)对疫苗或疫苗成分过敏者；(2)患急性疾病者；(3)处于慢性病的急性发作期者；(4)正在发热者；(5)妊娠期妇女。
[注意事项] 接种后留观30分钟：如接种后出现不适症状应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果，以上内容可详见疫苗说明书。
[异常反应补偿] 如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，根据相关规定进行补偿。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
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发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 是 否 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 是 否 未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 是 否 妊娠期妇女 是 否 严重慢性疾病* 是 否 |
*号表示本疫苗接种慎用情况
医学建议：您此次可以接种新型冠状病毒灭活疫苗。
其它情况注明：
医护人员： 日期： 年 月 日
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人与受种者的关系： 母亲 父亲 其他(请注明)