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城乡居民医保

发布时间: 2021-02-03 浏览量:3156
一、沈阳市城乡居民基本医疗保险参保就医指南
参保缴费
按照市政府《关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(沈政发〔2019〕19号)和《沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》(沈医保发〔2019〕139号)的文件规定,2020年1月1日起,在全市行政区域内全面实施统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度。
按照实施方案要求,各区、县(市)人民政府负责组织本地区城乡居民医疗保险参保工作;市税务局负责城乡居民医疗保险费征缴工作;市教育局、民政局和扶贫办等有关部门要协助做好特定群体的参保组织工作;医保经办机构负责城乡居民医疗保险参保登记工作。街道(乡镇)、社区(村)为成年居民和非在校未成年居民(含重度残疾人)参保的代办单位,负责为其办理参保缴费。学校(学院)为全日制在校学生参保的代办单位,负责为本校学生办理参保缴费。
一、参保范围
1.年满18周岁,具有本市户籍的城乡非从业居民;
2.年满18周岁,取得本市居住证的非本市户籍常住居民且未在原籍参加医疗保险的城乡居民;
3.2008年底前,已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工;
4.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生;
5.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生(以下简称“在校学生”);
6.具有本市户籍的未满18周岁的非在校居民;
7.持有我市居住证、且在沈阳辖区内按规定参加医疗保险累计一年以上的外地户籍来沈务工人员(含现役军人)的非在校未满18周岁子女(以下简称“非在校未成年人”);
8.持有我市居住证(或来往通行证)的未就业的港澳台人员;
9.持有中华人民共和国外国人永久居留身份证、护照,并提供境外人员在沈临时住宿证明的外籍人员。
二、缴费标准

2020年度城乡居民医保缴费标准

参保对象

参保类别

城乡居民医保

合计

其中

个人缴费

政府补助

在校学生

普通在校学生

690

170

520

城乡低保对象、孤儿及重度残疾人员(二级及以上)

0

690

城乡低保边缘对象

68

622

非在校未成年人及成年居民

普通非在校未成年人及成年居民

880

360

520

城乡低保对象、特困人员、孤儿及重度残疾人员(二级及以上)

0

880

城乡低保边缘对象

144

736

三、办理流程

符合条件的参保人员按自然年度参加城乡居民医保。每年9月1日至12月20日为集中参保期。我市城乡居民应在集中参保期内办理下一年度的城乡居民医疗保险。未在集中参保期内办理参保的人员可以在每年1月1日至12月20日办理当年中途参保业务,中途参保人员应当按照年度缴费标准缴费。其中集中参保期内办理当年参保业务的,应同时缴纳下一年的城乡居民医疗保险费。
1.社区(村)居民参保缴费方式:参保人员在社区选择以个体身份办理参保或续保业务的,可自愿选择通过社区扫码台用微信或支付宝扫码支付,也可以选择通过盛京银行营业厅及自助缴费方式缴费。自助缴费方式包括:沈阳智慧医保APP、沈阳智慧医保微信公众号、盛京银行手机银行、盛京银行网上银行、盛京银行95337电话银行。
农村居民(原新农合参保人员)可以选择以个体身份参保,按照上述方式自助缴费;也可以选择按照批量参保流程参保,由社区(村)统一代收城乡居民医保费,经乡镇(街道)审核后,以社区(村)为单位缴费。

2.自动续保人员缴费方式:本市户籍已参加我市当年居民医保的次年为0-6岁的儿童、非在校未成年人及成年居民,市医保中心将为其自动办理次年续保登记业务。该部分人员不需要再到社区办理续保,可在集中参保期内直接通过上述自助缴费方式缴纳城乡居民医保费。

未缴费的自动续保信息将在集中参保期结束时删除。未在集中参保期内缴费的上述人员,如需继续参保,可到所属社区(村)办理中途参保。
3.在校学生参保缴费方式:由所在学校代收代缴城乡居民医保费。
4.民政对象参保缴费方式:由各区、县(市)民政部门代收代缴城乡居民医保费。包含:城乡低保对象、特困人员、孤儿、城乡低保边缘对象。
5.优抚对象参保缴费方式:由各区、县(市)退役军人事务管理局负责代办代缴城乡居民医保费。
6.建档立卡贫困人员参保缴费方式:由康平县、法库县、辽中区、新民市扶贫部门负责代办代缴城乡居民医保费。
注:首次参保的本市居民、重度残疾人及外市户籍人员需到户籍地或居住地社区办理参保缴费业务。
四、医保待遇期
1.在集中参保期内办理参保缴费的城乡居民,其中:
待遇期为次年1月1日至12月31日人员,包括:(1)连续参保缴费人员;(2)同时缴纳当年及下一年费用的人员;(3)仅缴纳次年费用的断保后续保的在校学生;(4)仅缴纳次年费用的新参保及断保后续保的非在校未成年居民。
以中小学生(或大学生)身份在本市首次参保的全日制在校学生,待遇期为当年9月1日至次年12月31日。
仅缴纳次年费用的新参保及断保后续保的成年居民,待遇期为次年4月1日至12月31日。
2.中途参保缴费的城乡居民,其中:在校学生和非在校未成年居民自参保缴费到账次月起享受医保待遇;成年居民自缴费到账次月起三个月后享受医保待遇。
3.本市城乡低保对象、特困人员、孤儿参加城乡居民医保,相关行政部门认定身份后,自参保手续办理完毕之日起享受对应年度的城乡居民医保待遇。本市城乡低保边缘对象参加城乡居民医保,自相关行政部门认定身份后办理参保缴费,到账之日起享受对应年度的城乡居民医保待遇。
4.重度残疾人员(二级及以上)及优抚对象从参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇。
5.母亲妊娠后,可凭夫妻身份证提前为新生儿办理参保缴费手续,自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生后3个月内参保缴费的,自出生之日起享受医保待遇。如新生儿参保缴费在出生下一年度的,须按出生年度缴费标准补缴费用,方可享受出生年度的医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的,自参保缴费到账次月起享受医保待遇。
6.医疗保险关系转入人员,在集中参保期内提供转移手续办理连续参保缴费的,待遇期为次年1月1日至12月31日;未连续参保或不能提供转移手续的,待遇期为次年4月1日至12月31日。中途参保缴费并提供转移手续连续参保的,自参保缴费到账次月起享受医保待遇;未连续参保或不能提供转移手续的,自缴费到账次月起三个月后享受医保待遇。
五、其他规定
1.我市城乡居民医保参保人员,在缴费年度内转换为职工医疗保险的,没有职工医保待遇期间可享受城乡居民医疗保险待遇。
2.城乡居民医保和城镇职工医保在待遇期内转换身份的,连续享受医保待遇。转换身份期间住院治疗的,以办理入院时的身份享受待遇。
3.城乡居民不得重复参加社会基本医疗保险,不得重复享受医保待遇。

医疗保险待遇
六、统筹基金最高支付限额
符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用,年度最高支付限额为15万元。
七、门、急诊待遇
1、急诊:因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)由统筹基金按60%比例报销。
政策依据:《关于印发<沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法>的通知》(沈医保发【2019】154号)

2、门诊规定病种:患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡或身份证复印件1张,到指定医院进行申报,经医院认定专家审核合格后,由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。(申报及就诊医院可在医保局网站查询)

门诊规定病种范围:糖尿病(具有合并症之一者)、I型糖尿病(限在校学生及未成年人)、高血压病(3期)、冠心病陈旧性心梗、PCI(PTCA)术后抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的代偿期肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗。

门诊规定病种统筹基金支付比例一览表

定点医疗机构等级

尿毒症血液透析、腹膜透析统筹基金报销比例

其他病种(含透析检查及用药)统筹基金报销比例

基层卫生医疗机构

(包括一级乡镇卫生院及社区卫生服务机构)

80%

85%

一级医疗机构

80%

80%

二级医疗机构

80%

70%

三级医疗机构

70%

60%

特三级医疗机构

60%

55%

*注:苏家屯区中心医院、新民市人民医院尿毒症透析治疗统筹基金报销比例80%,辅助检查和透析用药按70%报销。

3、门诊统筹待遇
参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构(在校大学生由所在学校统一办理),在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用,起付标准为每季40元,最高支付限额为每季150元,符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,其中一般诊疗费每次支付比例为80%。
选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的,其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,起付标准和最高支付限额标准累计计算,其中村卫生室最高支付限额为每季50元,村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元,医保统筹基金支付5.5元,统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元),乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。
门诊统筹定点医疗机构一经确认,原则上一个自然年度内不得变更,下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医,不享受门诊统筹待遇。
4、两病用药待遇
政策依据:《关于做好沈阳市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(沈医保发【2019】135号)
经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病,需采取药物治疗并经备案后可在选定的门诊统筹定点医疗机构享受两病用药报销待遇。起付标准为每季40元,统筹基金支付比例为55%,高血压每季限额提高到180元,糖尿病每季限额提高到210元。同时患有两病的,按糖尿病标准执行。
八、市内住院待遇
1.定点医疗机构住院治疗
政策依据:《关于印发<沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(沈医保发【2019】139号)

沈阳市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表

费用 发生地

定点医疗机构等级或发生情况

起付标准(元/次)

统筹范围内报销比例

在校学生

和非在校

未成年人

成年居民

在校学生

和非在校

未成年人

成年居民

市级统筹范围内

基层卫生医疗机构

(一级乡镇卫生院和社区卫生服务机构)

100

200

90%

90%

一级定点医疗机构

200

400

85%

85%

二级定点医疗机构

300

600

80%

80%

三级定点医疗机构

400

800

75%

75%

特三级定点医疗机构

600

1200

70%

70%1.5万元以上部分)

60%1.5万元及以下部分

:1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在本市定点医疗机构住院进行肿瘤治疗的,每年只需交纳首次住院的起付标准。
2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的,统筹基金起付标准 1200元,支付比例为60%。
2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在本市定点医疗机构住院进行肿瘤治疗的,每年只需交纳首次住院的起付标准。
2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的,统筹基金起付标准 1200元,支付比例为60%。
八、异地医疗待遇
政策依据:《关于印发<沈阳市参保人员异地就医管理办法>的通知》(沈医保发﹝2019﹞133号)
1.异地长期居住人员、常驻异地工作人员:在备案地因病住院治疗、门诊规定病种治疗,按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行;
2.异地实习和假期回原籍地的学生:在备案地因病住院治疗,按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行;
3.异地转诊人员:经备案后转往外地住院治疗,学生及未成年人统筹基金起付标准1000元/次、统筹基金支付比例60%;成年及老年人统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例50%。
4.临时外出人员(含无登记备案人员):外出期间因病住院治疗,学生及未成年人统筹基金起付标准1000元/次、统筹基金支付比例50%;成年及老年人统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例40%。
5.因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的),异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地发生的统筹基金支付比例60%,其他情况学生及未成年人统筹基金支付比例50%;成年及老年人统筹基金支付比例40%。
注:2020年7月1日(含)以后入院治疗,未持卡直接结算住院费用的,各险种报销标准按规定的支付比例降低10个百分点。
大病保险
一、保障人群
凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员,均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。
二、筹资标准
大病保险筹资标准每人每年70元,无需个人缴费,由城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。
三、保障范围
参保人员在参保年度内,单次或多次门(急)诊抢救、住院,累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过居民大病保险起付标准线的医疗费用,均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括:
1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分(不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分)。
2、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。
四、补偿比例
1、在参保年度内,在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用,年累计达到我市居民大病保险起付标准以上部分,均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行支付,不设封顶线。超过起付标准以上5万元(含5万元)以下的支付比例为60%,5-10万元(含10万元)的支付比例为65%,10万元以上的支付比例为70%。
其他超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后发生的基本医疗保险门诊规定病种、中医优势病种等医疗费用,由大病保险基金支付,按照基本医疗保险相关政策执行。
2、在校学生及非在校未成年人因患白血病(含放化疗及干细胞移植)、先天性心脏病(含手术治疗)、再生障碍性贫血、血友病(包含各种常规治疗)、脑瘫(仅限于手术治疗)、先天性耳聋(仅限于人造耳窝植入术)六种疾病就医时,符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用,不设立居民大病保险起付标准,居民大病保险支付比例为“90%”
生育保险待遇
政策依据:《关于将城镇居民生育医疗费纳入居民基本医疗统筹等有关问题的通知》(沈人社发〔2010〕54号)、《沈阳市人力资源和社会保障局  沈阳市财政局关于调整城镇居民生育医疗费有关政策的通知》(沈人社发〔2013〕24号)
一、就医流程
参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡(持医疗保险卡则需同时持有效身份证件)及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医,出院结算时,应由个人承担部分,由现金支付;应由统筹基金支付的部分,由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。异地生育发生的医疗费先由个人垫付,待医疗终结或分娩后,持办理资料至所属医保中心办理申领手续。
二、生育待遇
1.参加城乡居民医疗保险的人员:在待遇期内符合计划生育政策规定分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的,可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。
2.参保人员在国外、港澳台发生的医疗费,生育保险基金不予支付。
三、申领流程
政策依据:《关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(辽医保〔2020〕61号)
报销异地生育医疗费的,应于分娩、28周及以上引产或死胎后,持办理资料至所属医保中心办理申领手续。医保中心对参保人员享受生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受医疗费补贴标准,并将享受的补贴划入个人社会保障卡金融账户内。
(一)报销妊娠分娩医疗费所需资料
1.《医疗费收据》原件;
2.《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章)及《住院医疗费明细汇总单》;
3.《出生医学证明》、《生育登记单》;
4.《异地生育申请表》。
注:1.他人代办的代办人提供身份证;
2.《生育登记单》无防伪标识(辽宁省外的)或互联网无法查询相关信息的需提供《结婚证》。
(二)报销28周及以上引产或死胎医疗费所需资料
1.《医疗费收据》原件;
2.《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章)及《住院医疗费明细汇总单》;
3.《结婚证》;
4.《异地生育申请表》。

注:他人代办的代办人提供身份证。

沈阳市城乡居民生育医疗费补贴标准一览表

人员类别

分娩方式

生育住院医疗费限额补贴标准(含28周及以上引产或死胎)

产检补贴

城乡居民

正常产

单胎

1500

300

多胎

1800

剖宫产、难产

单胎

2000

多胎

2300

剖宫产(含多胎)合并手术

2600










注:异地生育限额补贴标准与定点医院生育住院医疗费补贴标准相同。

业务经办区域划分

沈阳市医疗保障事务服务中心:皇姑区崇山中路103号
沈河分中心:沈河区西顺城街96号
浑南分中心:浑南区全运路109号(浑南区智慧二街与全运路交叉处东南角),沈阳创新天地H座2楼(涉企业务)、7楼(涉民业务)
铁西分中心:铁西区北一西路50号,即中国、沈阳人力资源服务产业园(受理铁西区、于洪区医保业务)
铁西分中心张士办理部:经济技术开发区流花湖街1号
和平分中心:和平区长白西路51号,即和平区政务服务中心
大东分中心:大东区观泉路102-6号
沈北分中心:沈北新区金星街44号
沈北分中心蒲河办理部:沈北新区辉山大街123-29号
家屯分中心:苏家屯区雪松路52号
康平分中心:康平县滨湖东四街东,顺山一路南
法库分中心:法库县法库镇南外环路38号
辽中分中心:辽中区滨水新区蒲水路28号
新民分中心:新民市南环东路21号
注:上述内容如遇政策调整和地址变更,以新政策和新地址为准。
温馨提示:
如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程,可登陆沈阳市医疗保障局网站(ybj.shenyang.gov.cn)
沈阳医保服务电话:024-96856

沈阳市医疗保障事务服务中心

二0二0年八月

二、医保患者住院须知
1、参保人员住院需符合住院标准和医疗保险规定的住院病种目录(病种目录外疾病确需住院的须到医保局医疗审核处审批)。
2、参保患者入院时医院应提示患者或其家属出示社会保障卡或医保卡(如持医保卡请同时出示有效身份证件。如因急诊、急救等原因当时未能用持卡入院,患者或其家属应向医院声明其患者为参保人员,并在3个工作日内持社会保障卡或医保卡到医保办补办医保住院手续。如因欠费等原因社会保障卡或医保卡封锁则住院费用自理。住院后三个工作日内不出示社会保障卡或医保卡则视为放弃本次住院医疗保险待遇,发生的费用自理。
3、因患者社会保障卡或医保卡丢失、损坏,医院应告知患者或家属立即持《入院通知书》、患者身份证原件、复印件(家属代办还应提供代办者身份证原件、复印件)到医保局办理挂失补卡手续。自挂失之日起,在7个工作日内患者可凭挂失单复印件及补办社会保障卡或医保卡办理医保住院手续,从患者入院之日起按医保处理,不得让患者自费。因患者自身原因未及时挂失补卡者,则视为放弃本次医疗保险待遇,发生的费用自理。
4、参保患者住院后要将医保卡及身份证复印件(身份证复印件应注明医保患者住院专用)放在医院指定部门,出院结算后返还本人。
5、各定点医院不得以任何理由拒诊、拒收符合住院条件的参保患者入院,或让患者自费入院治疗。住院期间医院不得让参保患者到门诊交款做各项检查或取药。           
6、参保患者住院时,如果病情允许其直接住院(从门诊到住院的过程中没有危险)且医院住院处有空床的情况下,医院不得让参保患者先在急诊室留诊观察后再住院。
7、医院不得以任何理由让不符合出院条件的参保患者出院或转往外院治疗,确须转院的须经院医保科同意,报市医保局审批。
8、参保患者住院治疗不允许“挂床”(即患者办理入院后不住在医院,回家或上班的)。
9、参保人员社会保障卡或医保卡不得外借。如发现冒名顶替住院者,发生的费用全部自负、停止参保人员医疗保险待遇并由劳动行政部门给予经济处罚直至追究法律责任。
10、医保患者出院时医院应向其提供住院费用明细,患者对费用情况有疑问时医院应负责解释。
11、医院专家认定已符合出院条件的参保患者应及时办理出院手续,拒不出院者以后发生的医疗费用完全自理。
注:以上内容如遇政策调整,以新政策规定为准。